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Uma operadora de plano de saúde não pode exigir a devolução do valor gasto com medicamento fornecido a uma gestante por força de decisão liminar, mesmo que a ordem judicial tenha sido revogada posteriormente. O entendimento é da Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que manteve sentença contrária ao pedido de ressarcimento da empresa.
O caso envolve uma paciente diagnosticada com trombofilia genética, condição que aumenta o risco de trombose e pode provocar complicações durante a gravidez. Após ter o fornecimento do medicamento negado administrativamente pelo plano de saúde, a gestante recorreu à Justiça e conseguiu uma liminar que obrigou a operadora a custear o tratamento durante a gestação e por um mês após o parto.
Posteriormente, a ação principal foi julgada improcedente e a decisão liminar acabou revogada. Diante disso, a operadora ingressou com ação de cobrança para reaver R$ 2.507,30, valor referente ao medicamento fornecido enquanto a ordem judicial estava em vigor.
A empresa argumentou que o medicamento não possuía cobertura contratual e que, com a decisão final desfavorável à paciente, ela deveria devolver os valores pagos.
Ao analisar o recurso, a relatora do caso, desembargadora Antonia Siqueira Gonçalves, destacou que a devolução não ocorre automaticamente em situações desse tipo. Segundo a magistrada, é necessário avaliar se houve má-fé por parte de quem recebeu o benefício.
No entendimento do tribunal, ficou comprovado que a paciente utilizou o medicamento com base em uma decisão judicial válida, sem qualquer conduta irregular.
Os desembargadores também aplicaram ao caso a chamada teoria do fato consumado. Como o medicamento já havia sido utilizado durante a gravidez, o tratamento não poderia ser desfeito.
Para o colegiado, obrigar a devolução do valor representaria penalizar a paciente por uma mudança posterior no entendimento judicial.
