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A 11ª Vara Cível de Cuiabá determinou que a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico custeie tratamento multidisciplinar prescrito a uma criança com atraso no desenvolvimento global e suspeita de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Na mesma decisão, o juízo condenou a operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais, ao concluir que houve embaraço injustificado para o início das terapias, aumentando a aflição da família em um contexto que exige intervenção precoce.
A ação foi proposta em nome da menor, representada pelo pai, após a família alegar que a Unimed não autorizou o custeio integral das terapias na Clínica Reative Cuiabá, onde a criança já realizava avaliação preliminar. Segundo o processo, a neurologista assistente prescreveu atendimento intensivo com psicologia (com abordagem específica), terapia ocupacional e fonoaudiologia, mas a operadora indicou prestadores diferentes e, conforme a narrativa, sem condições de ofertar atendimento integrado e com a urgência necessária.
No início do caso, a Justiça já havia concedido tutela de urgência obrigando a Unimed a custear o tratamento conforme prescrição médica. Na sentença, a magistrada entendeu que o processo poderia ser decidido de forma antecipada, por se tratar de matéria majoritariamente documental, e rejeitou as preliminares apresentadas pela operadora, como perda do objeto e ausência de interesse de agir. Para o juízo, autorizações posteriores não afastam o debate sobre a adequação do atendimento, nem eliminam o pedido de indenização.
Ao analisar o mérito, a decisão enquadrou a relação como de consumo e aplicou o Código de Defesa do Consumidor, citando a orientação do Superior Tribunal de Justiça de que planos de saúde se submetem às regras consumeristas, exceto nos casos de autogestão. A sentença também destacou a obrigatoriedade de cobertura para terapias indicadas ao tratamento do TEA, com base na legislação específica e em normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reforçando que não cabe recusa da cobertura do tratamento em si.
O ponto central discutido, porém, foi o local de realização do serviço: rede credenciada ou clínica indicada pela família. A decisão adotou um critério de equilíbrio. Determinou que, como regra, o tratamento deve ser prestado na rede credenciada, desde que a Unimed comprove existir prestador habilitado e vaga disponível para as técnicas prescritas. Se não houver profissional apto ou disponibilidade efetiva na rede, a operadora deverá custear integralmente o atendimento na Clínica Reative (ou outra com as mesmas características técnicas). E, se houver rede apta e mesmo assim a família optar por clínica não credenciada, a obrigação do plano se limita ao reembolso conforme a tabela contratada.
Na fundamentação, a magistrada citou precedentes do STJ que admitem custeio/reembolso fora da rede apenas em situações excepcionais — como inexistência ou insuficiência de prestadores na localidade, recusa de atendimento ou urgência/emergência — e apontou que o debate, no caso concreto, envolve justamente a efetividade da rede em oferecer o tratamento nos moldes prescritos e com a rapidez exigida pelo quadro clínico.
Sobre os danos morais, a sentença afirmou que a dificuldade administrativa imposta à família, em se tratando de criança com necessidades especiais e tratamento urgente, ultrapassa mero aborrecimento contratual e pode configurar abalo presumido, especialmente quando há demora ou resistência injustificada no custeio. Com esse entendimento, fixou indenização em R$ 10 mil, com juros e correção, e condenou a Unimed ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.
