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A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a condenação do Bradesco Saúde S/A ao custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), incluindo equoterapia e musicoterapia, e confirmou indenização por danos morais de R$ 10 mil em razão do descumprimento reiterado de ordem liminar. O colegiado, por unanimidade, deu parcial provimento ao recurso apenas para ajustar os critérios de atualização da condenação conforme a Lei 14.905/2024, a partir da vigência da norma.
O julgamento analisou apelação do Bradesco Saúde contra sentença da 4ª Vara Cível de Cuiabá, que havia determinado o custeio do tratamento prescrito, mas excluiu o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar. A operadora também foi condenada por danos morais, e o pedido de danos materiais foi rejeitado por ausência de comprovação de desembolso.
No processo, a família apontou que a criança necessita de intervenção terapêutica intensiva, com psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e equoterapia. O plano negou cobertura, o que levou à judicialização. O acórdão registra ainda que houve descumprimento de liminar, com aplicação de multa e majoração diária, limitada a teto, medida confirmada em agravo de instrumento.
Ao enfrentar a principal tese da operadora, a relatora, desembargadora Serly Marcondes Alves, afirmou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar é exemplificativo, após as alterações trazidas pela Lei 14.454/2022. Com isso, tratamentos não listados podem ser cobertos quando houver prescrição médica e respaldo técnico.
A decisão também destacou que a legislação assegura atendimento multiprofissional ao autista e citou normativas da ANS que obrigam cobertura do método ou técnica indicada pelo médico assistente no tratamento do TEA, afastando limitações por diretrizes de utilização.
Sobre as terapias questionadas, o colegiado reconheceu cobertura obrigatória da equoterapia e da musicoterapia quando prescritas. No voto, foi ressaltado que a equoterapia é reconhecida como método de reabilitação pela Lei 13.830/2019 e que a musicoterapia integra a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS, além de haver entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça no mesmo sentido.
Por outro lado, a Câmara manteve a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, ao entender que essa modalidade tem natureza educacional e não integra, em regra, a cobertura de planos de saúde.
Na parte indenizatória, o acórdão afastou a alegação de mero inadimplemento contratual. Para a relatora, o caso extrapolou a negativa administrativa porque a operadora descumpriu reiteradamente determinação judicial, conduta que, segundo o voto, gera angústia e insegurança à família e agrava a vulnerabilidade do menor. “O descumprimento reiterado de liminar extrapola inadimplemento contratual, configurando dano moral”, registrou o julgamento ao manter o valor de R$ 10.000,00 como adequado.
A Câmara também tratou do reembolso fora da rede credenciada e reafirmou que, havendo rede apta, o reembolso pode seguir a tabela contratual. Já quando não há prestador disponível, o custeio pode ser integral, conforme normativas da ANS.
Por fim, o Tribunal acolheu parcialmente o pedido da operadora para aplicar a Lei 14.905/2024 nos critérios de atualização, determinando que, a partir da vigência da norma, a correção monetária observe o IPCA e os juros sejam calculados pela Taxa Legal. Para o período anterior, ficaram mantidos os parâmetros definidos na sentença.
